申請各類文件因各院醫療機構設置標準不同,費用有所差異,請依您所在院區做查詢)
*衛生署93年9月30日衛署字第09302175011號函規範,醫療機構提供病歷複製本之時限,以3~14個工作天內交付病人為原則。

 

申請文件下載

病歷資料申請暨委託書

保險公司病歷資料同意查詢申請書

 

文件申請程序說明  

 

申請診斷證明
1.若您為住院病患,請於出院前向護理站申請辦理,每份診斷證明100元,第二份起加收20元,在您出院時當天交付。
2.若出院後始申請,需至門診櫃台辦理(須收病歷複製基本費50元)。
3.申請診斷書,請攜帶患者身份證明文件(正本),如非本人,請填妥委託書並攜帶代辦人身份證明文件至櫃檯填寫申請單,掛原看診醫師開立您所需之診斷書資料。
4.工作天數:可於當天領取(最遲不超過3天)。

申請出院病歷摘要
1.若您為住院病患,請向護理站申請辦理,每份診斷書100元,在您出院時當天交付。
2.若出院後始申請,需至門診櫃台辦理(須收病歷複製基本費50元)。
3.工作天數:7天。

申請病歷影印
1.若您為住院病患,請向護理站申請辦理,每張5元,在您出院時當天交付。
2.若出院後始申請,需至門診櫃台辦理(須收病歷複製基本費50元)。
3.請攜帶申請人身份證明文件(正本),如非本人申請,請檢附委託人之委託書、身份證明文件及受託者之身份證明文件(正本)。
4.工作天數:2天。
5.保險公司:提具被保險人同意書不能視為委託同意書,需發函本院方可查卷。

申請病歷資料影印
1.應備妥申請人及病患之身份證正本,請向護理站辦理手續。
2.第一份至第四份50元,第五份起每份20元。
3.工作天數:可於當天領取(最遲不超過3天)。

申請死亡證明
1.應備妥申請人及病患之身份證正本,請向護理站辦理手續。
2.第一份至第四份50元,第五份起每份20元。
3.工作天數:可於當天領取(最遲不超過3天)。

申請各種檢查報告資料
1.單純申請者:請向放射科申請。
   (1)請攜帶身分證明文件至放射科提出申請單。
   (2)再至批價櫃檯繳費。
   (3)持收據至放射科領取。
2.門診申請者:於醫師診察時,請向醫師提出說明申請用途,於就醫時一併完成申請,再至批價櫃檯繳費後持收據至放射科領取。
3.工作天數:可於當天領取(最遲不超過3天) 。 

 

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